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    12、所用药品的上市许可持有人名称：
    13、原患疾病名称:
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    月
    日
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    18、开始用药日期:
    年
    月
    日
    19、停药日期:
    年
    月
    日
    20、是否同时使用其他药品:
    药品名称:
    产品批号:
    药品上市许可持有人名称:
    21、不良反应名称:
    22、不良反应发生时间:
    年
    月
    日
    23、不良反应结束时间:
    年
    月
    日
    24、不良反应描述:
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